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方证相应治崩漏

近年来,冯世纶先生侍诊抄方,获益匪浅。

冯先生常跟学生们强调,经方起源于神农时期,从单方方证到复方方证逐渐发展而来,与《黄帝内经》是两个不同的医学理论体系。要读懂《伤寒论》,首先要明了六经实质。《伤寒论》所指六经与《黄帝内经》所指六经是不同概念,六经来自于八纲,而非脏腑经络学说,而辨方证是能否治愈疾病的关键,是辨证的尖端。

侍诊过程中,冯老治疗一例崩漏病例,先辨六经,继辨方证,方证相应,疗效颇佳,兹恭录如下。

病案举例

刘某,女,28岁,2014年4月4日初诊:月经后期1年余,近半个多月来经行淋漓不断,末经2014年3月18日至,至今未断,经色暗红或咖啡色,腹痛偶作,口中和,易汗出,无恶寒,唇下痤,纳可,小便可,经常大便干,日一行,苔白脉细。辨六经属太阴阳明合病,辨方证为胶艾汤证。处方:艾叶10克,生地黄18克,生地炭15克,川芎6克,当归10克,白芍10克,生白术15克,生阿胶(烊化冲服)10克,炙甘草6克,7剂水煎服。

二诊(2014年4月12日):出血量减少,色暗,腹痛已,唇下痤已,口中和,汗出少,手心热,苔白脉细。辨六经属太阴病,辨方证为当归芍药散证。处方:当归10克,白芍10克,苍术10克,川芎6克,泽泻12克,茯苓12克,桑寄生15克,川断15克,7剂水煎服。

三诊(2014年4月22日):血止,痤平,口中和,手心热,纳可,汗出少,苔白脉细。辨六经属少阳阳明太阴合病,辨方证为四逆散合当归芍药散合赤小豆当归散证。处方:柴胡12克,茯苓12克,白芍10克,枳实10克,当归10克,泽泻12克,苍术10克,川芎6克,赤小豆15克,生苡仁18克,炙甘草6克,7剂水煎服。

按:该患者月经淋漓不尽,属中医“崩漏”范畴。以前未接触六经辨证时,常用脏腑辨证,按血热、血瘀、肾虚、脾虚等论治,疗效不尽如人意。但冯老先辨六经,继辨方证,三诊而愈。患者初诊时月经淋漓不断,经色暗红或咖啡色,腹痛,经常大便干,证属太阴,兼夹有血虚血瘀;痤疮病机多为上热下寒,易汗出,不恶寒,属阳明证;故初诊辨为太阴阳明合病,辨方证属胶艾汤方证。

“胶艾汤”见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十篇》:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”方中川芎、当归、生地、白芍,后世称为四物汤,有补血祛瘀疗腹痛之功。阿胶、艾叶均可调经止血,且阿胶既能补血,又能止血,具有双向调节的作用。另加生地炭以止血,生白术以通便。生地炭具有止血作用,因“血见黑自止”。长期大便干,多为里虚寒而津液虚所致,证属太阴,大剂生白术可温胃健中,生津液,从而达到通便的目的。

二诊患者经血量见少,腹痛已,痤已,汗出减,上热证已不明显,故辨为太阴里虚寒证,辨方证属当归芍药散证。

“当归芍药散”见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十篇》:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”当归芍药散与胶艾汤比较,少了调经止血的阿胶、艾叶和清热凉血的生地,多了具有利水作用的茯苓和泽泻,可治疗血虚水盛的太阴证。另加加川断、寄生止崩漏。川断、寄生均属于强壮药,能够补肝肾、强筋骨,调血脉,止崩漏。

三诊患者血止,痤已,手心热,汗出减,辨为少阳阳明太阴合病,辨方证属四逆散合当归芍药散合赤小豆当归散方证。

“四逆散”见于《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”该方由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成,为大柴胡汤去黄芩、半夏、大黄、生姜、大枣,加炙甘草组成,主治少阳阳明合病。冯世纶教授说,通过临床观察,应用本方时,四逆证少见,而手足热证较多见。临证中,少阳阳明合病不明显,形似大柴胡汤证,不宜下者,可用之。

“赤小豆当归散”见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证病治第三》:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四眦黑;若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方中赤小豆消痈排脓,当归活血化瘀,另加生苡仁以清热利湿,其味甘,微寒,主治阳明病,具有清热、利湿、排脓、利小便之功效。

中医治疗疾病讲究辨证论治,而辨证方法有很多种,包括脏腑经络,卫气营血,八纲辨证等,还有很多的中西医结合医生提出辨病与辨证论治相结合的理论等。辨证方法繁多复杂,使许多学中医者不容易掌握,很难运用这些方法来指导临床,不易树立对中医治疗疾病的信心。通过本案可以看出,临床中先辨六经,继辨方证,辨清了疾病的病位与病性,再针对其病性病位确定相应的治法,方证相应,即《伤寒论》第317条“病皆与方相应者,乃服之”,往往能起到良好的临床疗效。

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