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运用桂枝加黄芪汤经验

桂枝加黄芪汤出自《金匮要略·黄疸病》:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”全方由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、黄芪组成,具有调和营卫,通阳除湿之功,为仲景治疗黄汗,黄疸而有脉浮,表虚症状之主方。江苏省仪征市中医院孙浩老中医根据其中桂枝汤可解肌和营,调和阴阳,黄芪可补气固表之功用,临证多有发挥,现举四例验案简析其用此方经验。

小儿汗证

赵某,男,7岁。自3岁入托以来稍稍运动则大汗出,夜间睡眠时背部及头汗出,汗湿衣被,常常易感,曾经多方诊治,效果欠佳。后孙浩处就诊。刻诊:面色稍白,形体适中,鼻流清涕,偶咳,手心湿润,舌质淡白,舌苔薄白,脉细。

证属脾肺气虚,营卫不和。治宜补益脾肺,调和营卫。方用桂枝加黄芪汤加味,处方:生黄芪10克,煨白芍9克,桂枝9克,炒白术8克,炒防风5克,碧桃干8克,炒山药8克,炒麦芽8克,生姜3片,大枣4枚,生甘草3克。5剂后汗出减轻,上方继续服用5剂,诸症明显好转。后用上方3剂量,制水泛丸调理而愈。

按:小儿多汗临床常自汗、盗汗二证皆具,多为阴阳失调、腠理不固、汗液外泄。宋·陈无择在《三因极——病证方论》中对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡着汗出,即名盗汗,或云寝汗。”至明代张景岳对汗证作了系统概括,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚,但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。

孙浩认为本例患儿自入托后易感多病,耗伤肺气,表虚不固,腠理开泄而致自汗;或因表虚卫弱,微受风邪,致营卫不和,卫外失司而汗出。方中黄芪益气固表,少佐防风达表;桂枝、白芍两药合用,一散一收,调和营卫;姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫;炒白术、炒山药健脾补肺,碧桃干敛汗。故脾肺健气自壮而表自固,营卫调而汗自止。

过敏性鼻炎

陈某,女,12岁。平素易感冒,常冷汗出,夜寐则鼻塞不通,清晨起床即发鼻痒,继而喷嚏频作,流清涕,经耳鼻喉科检查诊为过敏性鼻炎,服用抗过敏药开瑞坦、西替利嗪等及外用内舒拿等,初始症状缓解明显,但不久复发如故,于多家医院辗转治疗,效不佳。至孙浩处就诊。刻下:面色发黄,时有喷嚏、流清涕,舌质淡,舌苔薄白,脉浮缓。

证属肺气虚寒,表虚不固,营卫不和,鼻窍不利,治宜补气温肺固表,调和营卫,宣通鼻窍。方用桂枝加黄芪汤加味,处方:生黄芪10克,太子参8克,煨白芍9克,桂枝8克,防风5克,干姜3克 ,大枣4枚,生甘草3克,苍耳子5克,细辛3克,五味子5克。7剂后复诊,喷嚏明显减少,上方干姜易生姜3片,续服10剂。后服用补中益气丸调理而愈。

按:本病与中医学“鼻鼽”相类似,其发生以肺气虚寒为主因。肺主一身之表,开窍于鼻,故肺气虚则表不固,风寒易乘虚而入,使肺气不得通调,鼻窍不利而为病。故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、防风、干姜、大枣、生甘草,温肺固表,调和营卫;苍耳子,细辛宣通鼻窍。孙浩嘱患者后期服用补中益气丸即“培土生金”之义,深合“虚则补其母”之理。

反复呼吸道感染

林某,男,5岁。患儿自3岁后,即反复发生呼吸道感染,经常输液治疗,每次皆需10天左右方可好转,严重影响患儿身体生长发育及家庭生活。此次慕名来孙浩处就诊。家长代诉患儿素来胃纳不佳,二便尚可,夜寐欠宁,汗多。刻下:形体瘦弱,面色淡白,山根色青,咳嗽阵作,喉间有痰,咽不红,舌质淡白,苔白中部稍厚,脉细弱。

证属脾肺气虚,营卫失和,痰湿阻肺。治宜健脾补肺,调和营卫,化痰止咳。处方:生黄芪8克,煨白芍4克,桂枝6克,大枣1枚,生姜3片,甘草2克,炒麦芽8克,川贝母4克,橘红6克,前胡5克,茯苓8克。5剂后复诊,咳痰减少,咳嗽好转,舌苔已退。上方去川贝母加米炒太子参8克,续服7剂。后以桂枝加黄芪汤散方调理5月。患儿在服用散方后,呼吸道感染明显减少。

按:反复呼吸道感染是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁,超出正常范围,是儿科常见病症,主要发生在5岁以下儿童。中医没有此病名,据其临床表现类似于古代医籍的虚人感冒、体虚感冒。孙浩认为其发病机制,多为小儿肺脾虚亏,或先天禀赋不足,正气虚弱,卫外不固易为外邪侵袭。本例患儿久病体虚,脾肺不足,痰湿内阻故治宜健脾补肺,调和营卫,兼化痰止咳故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、生姜、大枣、生甘草健脾补肺、调和营卫,川贝、橘红、前胡、茯苓健脾化痰止咳,标本兼治。后期散方以固本为要。

感染后咳嗽

田某,女,5岁。患儿自3岁入托以来反复呼吸道感染,病后咳嗽长时间不愈。此次咳嗽于一月罹患支气管肺炎治疗后,每晚睡前及早晨起床后阵咳,有时咯吐清痰,白天单声偶咳,时流清涕,伴汗出,胃纳不佳,曾先后服用多种消炎药及抗过敏药,效不佳。至孙浩处求诊。刻下:面色白,时有喷嚏流清涕,咽部不红,舌质淡白,舌苔薄白,脉浮缓。

证属脾肺气虚,营卫失和。治宜补益脾肺,调和营卫。处方:生黄芪8克,煨白芍6克,山药6克,桂枝3克,大枣2枚,生姜2片,甘草3克,炒麦芽8克,川贝母4克,紫菀6克,前胡5 克。嘱其停用一切西药,5剂后复诊,咳嗽明显好转,胃纳渐佳。后服用玉屏风散调理。

按:感染后咳嗽属于亚急性咳嗽,临床常见,是一种自限性疾病,但频繁和过度的咳嗽会影响患儿及其家庭的日常生活,所以仍应给予恰当治疗。现代医学对感染后咳嗽的机制尚不明确,通常认为呼吸道病毒感染后导致的气道损伤、炎症、气道高反应性等是可能的成因。中医在此病的治疗上有一定优势。

孙浩认为,根据临床表现大致可分为风寒恋肺、肺气亏虚、痰浊阻肺、阴虚肺燥、肝火犯肺等五型。该例患儿常易感,咳久不愈伤及脾肺,故治疗应补益脾肺为主,方中生黄芪、山药、大枣、甘草,补益脾肺,桂枝合芍药,生姜合大枣调和营卫,川贝母、紫菀、前胡,化痰止咳。但患儿久病体弱表卫未固,营阴不守,故桂枝用量宜轻,芍药用量宜重令解表之中寓敛汗之功。俟后用玉屏风散以收全功。

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