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论李东垣胆气春升说

李东垣在《脾胃论》中指出,归纳《内经》之义,引起脾胃功能失调的原因主要有四种,“胆气不升”是其中之一。他在举《素问·六节藏象论》“凡十一脏,取决于胆”时说:“胆者,少阳春升之气。春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠澼不一而起矣。”

按《内经》藏象学说:“六腑者,传化物而不藏”,腑气以通为用,下行则顺,胆为六腑之一,而李东垣强调胆气上行升发的作用,岂不与《内经》之意相悖?因而,对其胆气春升说很有探讨的必要。

胆气春升的涵义

春升乃胆的功能之一,是李东垣对胆腑功能的高度概括。它包括协助脾胃化谷升清及对血气化生的协同作用。

其一,饮食入胃后,有赖胆输精汗于胃肠,以助化物,则脾能升清布精,上输心肺。少阳胆气协助中焦化谷升清的功能,即是春升作用。李东垣说:“谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆,手少阳元气,始发生长,万化之别名也”。说明水谷精气的吸收升清,有赖少阳胆气的生发温化。胆附于肝,属下焦,胆为甲木,应少阳春升之气,东垣说:“感天之风气而生甲胆……此实父气无形也”。他将胆的功能谓为春升,正符合藏象学说气化理论。此论影响于后世,亦颇深远。如唐容川说“胆中相火如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化”。唐容川将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为疏达,实与李东垣之春升同义。若发生飧泄肠澼等病,不独责之于胃肠还应考虑是否为胆失春升所致。

其二,手少阳三焦温运元气,能助脾阳温化,有益中州营气的生成。胆与三焦少阳同气,俱藏相火,故胆气有同手少阳三焦一般的温化作用,有助营血的化生。然相火即少火也。《素问·阴阳应象大论》曰:“少火之气壮……少火生气”。张隐庵注:“少阳三焦之气生于命门,游行于内外,合于包络而为相火,然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳,归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精,以养此形”(《黄帝内经素问集注》)。李东垣说:“甲胆风也,温也,主升化周身之血气”,所以说“手足经同法,便是少阳元气生发也”。

他还说:“若胆及小肠温热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病,为中风,其为病不可胜纪”。胆的生发之气不足,亦即疏达无力,衍成热病或中风,是由于影响了血脉的条畅所致。此论从病理方面说明少阳胆气春升功能与周身血气循环关系密切。

关于胆胃关系

上论脾胃升清有赖少阳胆气的春升协助;反之,少阳胆之具备正常的生发温化作用,又赖胃气的滋助。故说:“胃气者……资少阳生发之气也”。李东垣并说:“胃虚,则胆及小肠温热生长之气俱不足”。可见其观点是胆气胃气二者相辅相成,衰则俱衰。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”张隐庵注:“病在胆,逆在胃者,木邪乘土也。”此论胆胃之邪实。东垣之说与《灵枢》所载呕胆病之胆胃气逆俱实证,恰成一对面。然而临床有胆强脾弱者,有土木不和者。如谓“中焦用白芍,则脾中升阳,使肝胆之邪不可犯也……腹中痛者,加甘草、白芍药……甲乙化土,此仲景妙法也”。此即抑胆安脾土之法。足见东垣并非一味升胆,实则必泻之。

李东垣认为胆气不升,导致脾胃病飧泄肠澼为清阳下陷之证,乃专举胆虚不及,春升功能失职而言,实发前人所未发。

《脾胃论·气运衰旺图说》:“湿、胃、化;热、小肠、长;风、胆、生。皆陷下,不足,先补则:黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻,乃辛甘发散,以助春升夏长之用也”。从天人合一观,强调三腑阳气升浮在整个机体中的重要性,若腑气陷下不足,必须益气温升。假若刻舟求剑,只看到腑气宜降的生理特点,而忽视诸腑化、生、长等功能作用,则失之片面。李东垣明确指出:“腑者,府库之府,包舍五脏,及形质之物而藏焉”。这就说明腑不单纯是传化物而不藏,李氏认为腑还藏有维持五脏及形体正常生理活动所需要的精微物质。这些精微物质的功能在胃表现为化,小肠表现为长,胆则以春升生发为其特点。胆气前通于心而后通于肾。《医学入门·脏腑总论》引《五脏穿凿论》谓“心与胆相通”,胆与心神相通,故胆病有惶恐、易怒、太息、不寐、多睡等病症。《灵枢·经脉》又曰,胆“主骨所生病”,故《备急千金方·胆腑·髓虚实》有“治髓虚,脑痛不安,胆腑中寒,羌活补髓丸方”。(羌活、?芎、当归、桂心、人参、枣肉、羊髓、酥、牛髓、大麻仁,为丸服)。若胆腑功能不关系到其它脏腑机能协调,也会引起热病、中风、飧泄、肠澼、太息、不寐、脑痛不安等等。

胆病用药宜忌

基于上述胆气春升之论,故李东垣辨证立方用药处处顾及少阳生发之气,他认为,“清气在阴者,乃人之脾胃气衰,不能升发阳气,故用升麻、柴胡,助辛甘之味,以引元气上升,不令飧泄也”。此乃脾虚清气下陷之飧泄证,用升麻升脾胃之清气,用柴胡升发胆气,有助脾胃升清。他解释说:“少阳行春令,生万化之根蒂也。更少加柴胡,使诸经右迁,生发阴阳之气,以滋春之和气也”。其所立著名的甘温除大热之补中益气汤(黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术);治疗因饥饱劳役,损伤脾胃,元气不足所致诸症之调中益气汤(橘皮、黄柏、升麻、柴胡、人参、炙甘草、苍术、黄芪);治消渴大便燥结之当归润肠汤(细辛、生甘草、炙甘草、熟地、柴胡、黄柏、知母、石膏、桃仁、当归身、麻子仁、防风、荆芥、升麻、红花、杏仁、川椒);治目中溜火恶日与火之连翘饮子(柴胡、生甘草、蔓荆子、连翘、生地黄、当归身、红葵花、人参、黄芪、黄芩、防风、羌活、升麻);治耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤(连翘、柴胡、炙甘草、当归身、人参、水蛭、麝香、虻虫);治女子漏下恶血,月事不调,或暴崩不止,多下水浆之物之调经升麻除湿汤(当归、独活、蔓荆子、防风、炙甘草、升麻、藁本、柴胡羌活、苍术、黄芪)等等。治疗各种疾病的方中均用柴胡,便是在“胆气春升,余脏从之”的理论指导下运用的。张洁古说:“柴胡气味平,微苦……气味俱轻,阳也,升也,少阳经气药,能引胃气上升”。可见东垣用柴胡升清的思想是师承授受的。他还十分赞赏张洁古枳术丸之用荷叶,谓其“生于水土之下,出于污秽之中而不为污秽所染,挺然独立,其色青,形乃空,清而象风木者也。食药感此气之化,胃气何由不上升乎?其主意用此一味为引用,可谓远识深虑,合于道者也”。

李东垣说:“如初春犹寒,更少加辛热以补春气之不足,以为风药之佐,益智、草豆蔻皆可也”。所谓补春气之不足,即在祛风方剂中佐以益智等补少阳胆气,以助病体适应初春尚寒的气候。

他还说:“客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之……必用升阳风药即差”,如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等,他认为风药能入肝胆,以助春升之气,故说:“诸风药升发阳气,以滋肝胆之用”。

在继承张仲景少阳治禁的基础上,李东垣还提出了胆禁利小便的观点。他说:“足少阳胆经行身之侧……又主生发之气,下则犯太阳,汗则犯阳明,利小便则使生发之气反陷入阴中,此三禁也”。

结语:胆内藏精汁,主相火,其气前通于心,后通于肾,具有生发温化功能,有助脾胃清气上升,对食物消化,精微的摄取,中州营气的生成,周身血气的生化条达,以及神志的正常等等,都有重要协调作用,李东垣以春升二字概括之。腑气宜降的生理特点与胆气春升的功能特点,二者辨证统一。胆气有赖胃气资助,胃虚则少阳生发之气亦不足。凡内伤脾胃不足之病,或内伤情志、中风、血脉等诸种疾病,或风寒暑等外邪致病,都必须注意资助胆的生发之气。《素问·阴阳类论》曰:“春,甲乙,青,中主肝,治七十二日,是脉之主时。”《素问·四气调神论》又曰:“逆春气,则少阳不生,肝气内变。”甲木胆,乙木肝,其色青。说明肝胆应春都主少阳生发之气。“胆气春升”说是李东垣脾胃学说的重要组成部分。它与决断同属胆的功能,故为《内经》藏象学说之发扬。其科学内涵值得深入研究。

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