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小柴胡汤治疗内伤病

病有感于外者,有因于内者,即有外感和内伤之分。尽管中医对病因认识的主体思维是“审证求因”,尽管临证多有外感合内伤者,尽管临证每有不易分辨外感与内伤者,但明辨外感与内伤,对临证者而言,仍然是非常重要的,因为这种分辨直接影响到治疗。

对于外感病,医者治疗的着眼点主要在于邪气,给邪以出路,使邪去而正安,这是治疗的终点。基于此,辨证模式多选用带有“层次”、“通道”等思辩痕迹的辨证法,如六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。

对于内伤病,医者治疗的着眼点主要在于正气,恢复正气的正常循行布化,恢复五脏六腑的有序健运,使正安而邪去,这是治疗的终点。基于此,辨证模式多选用带有“关系”、“调控”等思辩痕迹的辨证法,如脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证等。

经方可以治疗外感病,也可以治疗内伤病,这是毋庸置疑的。关键是,同一首经方,在治疗外感病和治疗内伤病时,其用法往往有别,这一点需临证者推敲、体会。

小柴胡汤用于外感病,主要作用在于和解表里,祛邪外出。小柴胡汤用于内伤病,每每用其疏调肝脾、疏解郁热等。

明代医家薛立斋在《内科摘要》中载一案:“太守朱阳山因怒腹痛作泻,或两胁作胀,或胸乳作痛,或寒热往来,或小便不利,饮食不入,呕吐痰涎,神思不清,此肝木乘脾土。用小柴胡加山栀、炮姜、茯苓、陈皮、制黄连,一剂即愈。”

(“制黄连,即黄连、吴茱萸等分,用热水拌湿腌二、三日,同炒焦,取连用”)

分析本案处方,实为小柴胡汤、半夏泻心汤、二陈汤三方合方加减(如果把“制黄连”看作左金丸法,则为四方化裁)。如果治疗外感病,如果从六经辨证法用方,小柴胡汤不该有这种用法。而治疗内伤病,用脏腑辨证法用方,本案中小柴胡汤的这种用法似乎非常自然、合理。

《内科摘要》中记录小柴胡汤的主治,侧重于内伤病,可参考:“小柴胡汤:治肝胆症,寒热往来,或日晡发热;或潮热身热,默默不欲食;或怒火口苦耳聋,咳嗽发热,胁下作痛,甚者转侧不便,两胠痞满;或泄泻咳嗽;或吐酸食苦水;或因怒而患疟痢等症。”

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