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益心化瘀利水治充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是因多种原因或疾病使心功能减退,心脏失去代偿能力的疾病,临床表现为心脏扩大、心律失常(心悸怔忡)、胸闷满胀、咳嗽咯泡沫痰、肌肤浮肿。本病属中医“心水”、“心衰”、“心胀”范畴,《灵枢·胀论》指出:“心胀者,烦心、短气、卧不安。”《金匮要略》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”;“水在心,心下坚筑,短气,恶心不欲饮”。“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”。

正虚血瘀、瘀水互结是病机

本病的主要病机特征是正虚血瘀、瘀水互结。

中医认为久病必虚,久病入络。充血性心力衰竭系多种心脏疾病和其他脏器疾病久治不愈发展而来。心脏疾病久治不愈则心气耗损、心功能减退。盖心主血脉,气能行血,血能载气,心气耗损则血脉鼓动无力,运行不畅,留滞心脏,从而心脏扩大。津血相关,血不利则津液停而为水,故临床常见肌肤肿胀。

脏腑相关,血脉虽为心所主,但血脉运行与五脏相关。因此,其他脏腑疾病尤其是肺、肾、脾病变久治不愈,亦可导致心气不足、心血瘀滞。盖肺主宣发肃降,输布津液,与心以脉相连而朝百脉。肺病日久,宣肃失常,津液不布,百脉失朝,而痰湿内生,血脉瘀阻,痰瘀壅塞心脏,则心血瘀滞,心脏扩大。

肝藏血、主疏泄,为心之母,助心行血。肝病日久,疏泄无力,气机不利,血脉不畅,血流心脏,从而心血瘀阻,心脏扩大。

《素问·五藏生成论》云:“脉者,源于肾而主于心。”“心之合脉也,其荣涩也,其主肾也”。肾为先天之本,为脉之源,主水,肾病日久不愈则水液内停、血脉不利而瘀滞,上凌于心,壅塞心脏,从而心脏扩大,心血瘀阻。

脾胃为后天之本,气血生化之源,能运化水湿。脾胃病久不愈,生化不足而气血虚弱,则心失所养,心气不足而鼓动无力,血脉瘀滞。运化不利而水湿内停,上溢于心,则壅塞心脏,从而心血瘀滞,心脏扩大。

在本病的病理演变过程中,因心血瘀滞,不仅可以导致其他脏腑失于充养而功能减退,气更虚,血更瘀,水湿更盛,水湿壅塞经脉则血脉壅滞而不畅。如此,瘀水互结,形成恶性循环,导致诸脏衰竭,危及生命。《脉经》指出:“病先发于心者,一日之肺,喘咳;三日之肝,胁痛满;五日之脾,闭塞不通,身痛体重。三日不已,死。”

分型辨治

基于充血性心力衰竭的病机是正虚血瘀、水瘀互结,益心主要是补益心气,常用具有强心作用的药物,如黄芪、人参、白术、党参、五加皮。化瘀常用当归、丹参、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、红花。利水常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子。临床常分为五类证候和变证治疗。

气虚血瘀

临床表现为全身水肿、下肢尤甚,心悸怔忡,胸闷短气,舌暗淡、苔白,脉细弱或结代。

治以养心化瘀利水为法,用归脾汤加减:黄芪20克,人参、当归、龙眼肉、泽泻、猪苓、车前子各10克,茯苓30克,白术15克,酸枣仁18克,木香、远志、甘草各6克。

舌暗有瘀斑、脉涩或结代加桃仁、川芎、红花、丹参、牛膝、山楂。心悸加远志、柏子仁、酸枣仁,脘腹胀满加枳实、生山楂、厚朴,胸闷、咳喘加瓜蒌实、葶苈子、杏仁、大枣,胁下痞块加郁金、生山楂、赤芍、桃仁、红花。

阳虚血瘀

临床表现为全身水肿、下肢尤甚,心悸怔忡,胸闷短气,自汗,咳喘上气,形寒肢冷、四肢不温,舌黯有瘀斑、苔白腻,脉沉细或结代。

治以温阳益气、活血利水为法。方用真武汤加减:制附子、泽泻、猪苓、葶苈子、桂枝、当归各10克,白术、丹参、生姜、白芍各15克,茯苓30克。

气短加黄芪、人参,自汗加龙骨、牡蛎、浮小麦。心悸怔忡、咳喘加葶苈子、苏子、车前子,脘腹胀满加枳实、陈皮、生山楂。

瘀水互结

临床表现为全身或下肢水肿,胸闷心悸,气短而咳逆,脘腹胀闷疼痛、胁下痞块,口唇发绀,舌黯有瘀斑、舌下脉络曲胀,脉结代。

治以扶正活血利水为法。方用桃红四物汤合四苓散加减:桃仁、当归、川芎、猪苓各10克,生地、赤芍、茯苓、泽泻、白术各15克,红花6克。

气短加人参、黄芪,形寒而四肢不温加桂枝、附子。咳喘加葶苈子、大枣、车前子、苏子,唇绀、胁下痞块加丹参、郁金、柴胡、土鳖虫。瘀水化热,口苦、舌苔黄腻、脉数,加黄芩、茵陈、金银花、丹皮。

气阴两虚

临床表现为心悸怔忡、下肢水肿,头晕目眩、气短乏力,口干舌燥、失眠盗汗,舌红苔少,脉细数或结代。

治以益气养阴、和血利水为法。方用炙甘草汤和生脉散加桃仁、丹参,水肿明显加牛膝、茯苓、猪苓、泽泻,失眠盗汗加白芍、浮小麦、龙骨、牡蛎。

痰瘀互结

临床表现为胸闷心悸、心慌气短,咳嗽气喘、咯痰,尿少、肌肤浮肿,腹胀纳呆,舌黯苔腻、脉滑或结代。

治以化痰活血、利水逐饮为法,用葶苈大枣泻肺汤和桃红四物汤加茯苓、丹参。

气短加人参、黄芪、党参、五味子,咳喘加苏子、车前子、杏仁,腹胀纳呆加厚朴、山楂。痰瘀化热,发热、痰黄、舌苔黄腻、脉数,加黄芩、金银花、鱼腥草。

变证

本病的变证主要是厥脱,临床表现为全身水肿,心悸喘促,呼吸困难,面色青灰,烦躁不安,大汗淋漓,四肢厥冷,舌紫黯,脉微欲厥。

治以益气回阳、固脱救逆,急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注,汤剂用生脉散合参附龙牡汤加枳实、茯苓、泽泻、猪苓、车前子。待厥逆纠正后再随证施治。

充血性心力衰竭属中西医共认的难治病,无论证情如何变化,但总是虚实夹杂,只有坚持扶正活血利水和长期治疗,方能控制病情发展,防止恶化。

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