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小柴胡汤加减治疗里证

《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”

“柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚(擘)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。”

后人通常认为大柴胡汤组成中有大黄。

《伤寒论》第104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”

关于柴胡加芒硝汤的记载:“柴胡二两十六铢,黄芩一两,人参一两,甘草一两(炙),生姜一两(切),半夏二十铢(本云五枚,洗),大枣四枚(擘),芒硝二两。上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解,更作。”

从上述两方证中,我们可以看出,小柴胡汤证如伴见里实证,可在和解的基础上加用泻下药。也就是说,在少阳病基础上伴见阳明病,治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量,是否减去扶正药,泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝,或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤,俱当随证治之。张仲景在这里只是(也只能)举例而言。

反过来,临证如见非典型之阳明腑实证,如但见少阳一症,即不当用承气汤,而宜用柴胡汤与承气汤合方化裁。

阅读前人医案是学习方证很重要的方法之一。下面三案录自宋代医家许叔微所著《普济本事方》一书。

案1:“记有人患伤寒五六日,头汗出,自颈以下无汗,手足冷,心下痞闷,大便秘结。或者见四肢冷,又汗出满闷,以为阴证。予诊其脉沉而紧。予曰:“此症诚可疑,然大便结,非虚结也,安得为阴?脉虽沉紧,为少阴症,多是自利,未有秘结者。予谓此正半在里半在表,投以小柴胡得愈。”

案2:“常记有人病伤寒,心烦喜呕,往来寒热,医以小柴胡与之,不除。予曰:脉洪大而实,热结在里,小柴胡安能去之?仲景云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。三服而病除。”

案3:“又记有人患伤寒,身热目痛鼻干,不得卧,大便不通,尺寸脉俱大,已数日。一夕汗出,予谓速以大柴胡下之。医骇曰:阳明自汗,津液已漏,法当行蜜兑,何苦须用大黄药?予谓曰:子只知抱稳,若用大柴胡,此仲景不传之妙,公安能知之?予力争,竟用大柴胡,二服而愈。”

案1似阴证,实为小柴胡汤证;案2似小柴胡汤证,实为大柴胡汤证;案3似阳明病,实为大柴胡汤证。

体会这些医案,有助于我们对小柴胡汤证与大柴胡汤证的认识。

笔者临证治疗便秘而发热者,每取用小柴胡汤合升降散加减,疗效较好。

如治疗李某,男,9岁。2011年6月3日初诊。

发热2天,下午及晚上较甚,呈持续性发热,纳食减少,不大便,有咽痛、口干,无恶寒,口不苦。舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。证属阳明积热,气机不畅。治以和畅气机,清下积热为法。方用小柴胡汤合升降散加减。

处方:柴胡9克,黄芩9克,僵蚕9克,蝉衣9克,姜半夏6克,炒莱菔子12克,生大黄(后下)9克,桔梗9克,生甘草2克。2剂水煎服。

12小时内分4次服完2剂药,泻下3次而愈。

本案似无明显少阳病见症,按理,不当用小柴胡汤。本案可辨为阳明腑实证,但又非典型之阳明腑实证,热邪仍处于弥散趋热。而热邪弥散,又非白虎汤证。脉现弦象,既不沉,也不洪,可为辨证佐证。此时用药,在和解的基础上清泻,较单治阳明病为优。

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